《安徽职业技术学院在校生疫情期间外出请假条》

 姓    名：学    号：

 年级专业：联系方式：

 健康状况：

 请假事由：

 去    向：

 请假时间：

年月日时

        至 年月日时

本人承诺遵守以下要求：

1.请假外出期间与辅导员保持联系，不隐瞒事因、行程；

2.按请假时间准时离返校，请假外出期间个人安全自负。

承诺人：

 辅导员意见：

 学院意见：              （签字盖章）

注：请假条一式三份，本联由门卫留存，供学生返校时比对请假条编号。             

 姓    名：学    号：

 年级专业：联系方式：

 健康状况：

 请假事由：

 去    向：

 请假时间：

年月日时

        至 年月日时

本人承诺遵守以下要求：

1. 请假外出期间与辅导员保持联系，不隐瞒事因、行程；

2. 按请假时间准时离返校，请假外出期间个人安全自负。

承诺人：

 辅导员意见：

 学院意见：             （签字盖章）

注：请假条一式三份，本联由学生本人留存。

 姓    名：学    号：

 年级专业：联系方式：

 健康状况：

 请假事由：

 去    向：

 请假时间：

年月日 时

        至 年 月日时

本人承诺遵守以下要求：

1.请假外出期间与辅导员保持联系，不隐瞒事因、行程；

2.按请假时间准时离返校，请假外出期间个人安全自负。

承诺人：

 辅导员意见：

 学院意见：             （签字盖章）

注：请假条一式三份，本联用作销假，学生返校时所持请假条编号与门卫留存联编号一致方可放行，学生返校后须及时交至本学院辅导员处销假。